مشخصات محل کسب

نام شرکت / فروشگاه :

شماره و تاریخ ثبت شرکت :

آدرس :

  کد پستی :

تلفن و کد شهر :

  فکس :

نوع مالکیت : استیجاری               سرقفلی                ملکیت       

لطفا تصویرمدارک ثبت شرکت و تغییرات در روزنامه رسمی و جواز کسب را همراه این فرم ارسال نمایید.

مشخصات مدیر عامل شرکت :فروشگاه

نام :                         نام خانوادگی :   

مشخصات مسئولین فروش

1- نام و نام خانوادگی

2- نام و نام خانوادگی

3- نام و نام خانوادگی

4- نام و نام خانوادگی

آیا نمایندگی محصولات دیگری را دارید ؟ (در صورت مثبت بودن جواب نام محصول و نام شرکت را ذکر کنید)

1-                   

2-                   

3-                   

اینجانب  :                             مدیرعامل شرکت / فروشگاه

 ضمن تایید مطالب فوق  درخواست دریافت نمایندگی محصولات ذیل را در شهر              واقع در استان                                     دارم.

مهر و  امضاء